Josspixc3au

診療情報提供書 令和 年 月 日 久留米大学医療センター 糖尿病センター 田尻 祐司 先生侍史 紹介元医療機関の名称 医師氏名 患者氏名 性別 男・女 生年月日 明・大・昭・平 年 月 日生 歳 tel 傷病名 糖尿病（1型・2型・妊娠・その他）診療情報提供書のフォーマットは各医療機関のものもご使用いただけます。 ＊画像情報は可能な限りcdromでご提供いただきますようお願いいたします。 新型コロナ感染症の院内感染を防ぐため、予約前に問診を行っております。 申込書と併せて問診票をご診療情報提供書 医療連携施設の先生方から当院に診察等で患者さんをご紹介いただく際にご使用いただいている紹介状（診療情報提供書）です。 ※年11月に様式を変更致しました。 今後ともよろしくお願い致します。 診療情報提供書 Psydb Com 診療情報提供書 テンプレート word 無料